Опиаты/опиоиды ("наркотические анальгетики") для снятия приступа мигрени

Начался сезон кластерной головной боли.

Сегодня приходил еще один пациент. Глаз отечный, будто его осы покусали, красный. И так восьмой сезон. Поставил себе диагноз сам по Интернету, пришел подтвердить и подобрать лечение.

Клинические симптомы настолько яркие, что спутать сложно. Это исключительно интенсивная боль вокруг глаза с одной стороны, длительностью от 15 до 180 минут. Боль такая сильная, что возникают мысли о самоубийстве. Боль видно: глаз краснеет и слезится, из носа течет, вокруг глаза отекает, может лоб вспотеть. Все с одной стороны. Боль такая сильная, что невозможно найти себе места. Такие приступы могут возникать по нескольку раз, обычно ночью. Протекает в виде обострений по несколько недель в осенне-весенний период. 

У большинства пациентов проходит более 5 лет до постановки диагноза. Лишь 21% диагноз ставят правильно при первом обращении [Rozen TD et al. Cluster headache in the United States of America: demographics, clinical characteristics, triggers, suicidality, and personal burden. Headache. 2012;52(1):99-113.]. Обычно ошибочно диагностируют мигрень, синусит или невралгию тройничного нерва.

А теперь о хорошем. Один из препаратов моноклональных антител к CGRP галканезумаб уже зарегистрирован в некоторых странах для лечения кластерной головной боли. Надеюсь, на этой волне нового лечения головной боли в медицинском сообществе будет и более внимательное отношение к пациентам с кластерной головной болью.

Это были впечатления и мнение о диагностике и лечении кластерной головной боли от врача-невролога, цефалголога, к.м.н., руководителя направления фундаментальных и клинических исследований нашей клиники Юлии Эдуардовны Азимовой.

Больше статей о головной боли читайте в нашем Телеграм-канале.

Действительно ли головная боль может иметь и психосоматический компонент? Разбираемся вместе с нашим неврологом, цефалгологом Светланой Юрьевной Корниенко.

Все чаще мы слышим термин «психосоматика». Проявления ее могут быть различны: желудочно-кишечные расстройства (функциональная диспепсия, синдром раздраженного кишечника), гипервентиляционный синдром (ощущение нехватки воздуха, потребность в частом дыхании), ощущение усиленного или учащенного сердцебиения, хронические скелетно-мышечные и иные болевые синдромы различной локализации, в том числе, головная боль.

Что думают психологи

Взгляды психологов на данный вопрос довольно разнообразны. Одни считают, что причинами могут быть, недавний или хронический стресс, депрессия, негативные и даже подавленные эмоции (страх, гнев, неудовлетворенность), недостаток либо избыток сна, умственное либо физическое переутомление. Другие – выдвигают теории о связи головной боли с типом личности. Общее мнение: головная боль при психосоматике – сигнал о внутренних проблемах, перегрузке умственной, стрессовой, эмоциональной.

Мнение неврологов

Они напоминают, что негативные эмоции, стресс, безусловно, могут влиять на здоровье человека, но являются одним из факторов, триггером, а не единственной причиной заболевания. К тому же многие заболевания имеют и генетическую предрасположенность.

Например, известные всем (и описанные ранее в наших постах) мигрень или головная боль напряжения имеют схожие провокаторы. Последняя, действительно, чаще всего возникает при умственных перегрузках, нарушении режима, эмоциональном перенапряжении. Мигрень также реагирует на данные провокаторы: провоцируется, либо становится более частой, интенсивной. Пациенты с хронической головной болью, как правило, имеют больше психологических симптомов.

Головная боль сама по себе стресс для организма: она снижает качество жизни и часто сопровождается повышенным уровнем тревоги, а иногда и депрессивными проявлениями. Получаем замкнутый круг, в причинно-следственных связях и тактиках лечения которого должен разбираться специалист и даже команда профессионалов, включающая невролога-цефалголога, психотерапевта (медицинского психолога или психиатра). Поэтому термин «психосоматика» оправдан лишь после исключения органической (соматической, телесной) патологии.

Как лечат психосоматические головные боли

Если физиологических причин головных болей не установили, могут помочь антидепрессанты, поведенческая терапия, изменение образа жизни.

В подобных случаях эффективной может быть совместная работа цефалголога и психолога.

Больше статей о головной боли читайте в нашем Телеграм-канале.

Ответим на основные вопросы, связанные с нашим подходом к диагностике головной боли.

Достаточно ли одной консультации, чтобы поставить диагноз?

Обычно да. В большинстве случаев одной консультации нашего невролога-цефалголога хватает, чтобы поставить диагноз и назначить лечение. Повторная консультация может понадобиться через 2-3 месяца, если нужно поменять препарат или дозу (консультация может быть короткой, дистанционной).

Как проводится диагностика?

Диагнозы из группы первичных головных болей (не вызванных другими заболеваниями) ставят исключительно на основании опроса пациента.

Дополнительные исследования (МРТ, ПЭТ, КТ, УЗИ) назначают, если подозревают, что головная боль возникла из-за другого заболевания (т.е. она вторичная).

Заподозрить, что боль вторичная, помогают определенные критерии – красные флаги Вот основные из них (речь о взрослом человеке):
- головная боль сопровождается лихорадкой или сыпью;
- есть неврологические нарушения (особые симптомы, которые видит невролог с тем самым молоточком) или изменение сознания;
- головная боль впервые возникла после 50 лет;
- боль провоцируется кашлем, чиханием или переменой положения тела;
- громоподобная головная боль, то есть пик боли нарастает за несколько секунд или минут, и она очень сильная;
- головная боль резко поменяла характер в последнее время;
- головные боли у пациентов с историей рака или ВИЧ.

Если мы не находим таких «красных флажков», делаем вывод, что имеем дело с первичной головной болью. А диагноз первичной головной боли ставят ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО на основании опроса. Это международная практика. Но встречаются вторичные боли лишь в 10% случаев.

Поэтому дополнительные исследования нужны не так часто, как это может показаться. Тем более не нужно их проводить до визита к специалисту по головной боли – в 90% случаев это окажется напрасной тратой сил, времени и денег.

А вот что действительно может помочь врачу, так это дневник головной боли: информация о том, как часто у вас болит голова, как сильно, какие лекарства вы принимаете. Зафиксировать такую информацию можно, например, с помощью нашего Мигребота — @Migrebot. Это опросник-бот для контроля головной боли в Telegram. Его задача — записать, а затем по вашей команде отправить записи врачу. Это бесплатно.

С чего начать?

Если не знаете, с чего начать, чтобы эффективнее помочь себе – обратитесь за консультацией к любому из наших неврологов-цефалгологов, специалистов по головной боли. Мы поможем вам взять головную боль под контроль! Лечим все виды головных болей, вплоть до самых сложных случаев. Консультируем очно и дистанционно.

Больше статей о головной боли читайте в нашем Телеграм-канале.

Продолжаем изучать тему микронутриентов при мигрени. Первый пост был про магний. Сегодня расскажем про связь мигрени и витамина Д. 

Недавно Международное эндокринологическое сообщество обновило свои рекомендации: 

• нет необходимости всем рутинно проверять уровень витамина Д, тем более профилактически принимать большие дозировки

• здоровым взрослым людям для восполнения суточной потребности достаточно того, что поступает из еды и от солнца.

→ А что известно про роль витамина Д в регулировании головной боли?

Спросили об этом у невролога-цефалголога нашей клиники Анастасии Валентиновны Фроловой. 

Долгое время считалось, что основная функция витамина Д — поддержание уровней кальция и фосфора, обеспечение здоровья костной, зубной и мышечной ткани. 

Сейчас появляется всё больше данных, что его дефицит влияет на все системы организма, включая головной мозг. В различных областях которого, например, в гипоталамусе, есть рецепторы витамина Д и ферменты, преобразующие его в биодоступную форму. 
 
Исследования показали, что у людей, страдающих мигренями, уровень этого витамина в крови был значительно ниже, чем у тех, кто не жаловался на приступы. В отчете Американского общества головной боли указано, что более 40% людей с мигренью имеют недостаток витамина Д. 

Есть данные, что выраженность симптомов и частота мигренозных атак заметно выше у жителей северных широт с меньшим количеством солнечных дней в году. Из-за сезонных колебаний уровня витамина Д осенью-зимой может увеличиваться число приступов головной боли, а весной-летом снижаться.  

→ Нужно ли принимать витамин Д дополнительно при мигрени?

Если у вас часто болит голова, имеет смысл вместе с врачом оценить общую ситуацию, назначить соответствующие анализы и при дефиците витамина Д определить необходимость дополнительного приема. Есть исследования, что это может снизить частоту мигрени. 

Надо отметить, что сейчас в медицинском сообществе нет определенного консенсуса о терапевтических свойствах витамина Д. Появляются новые научные работы, которые в чём-то дополняют, а в чем опровергают предыдущие положения. Исследования в этой области продолжаются. 

→ Напомним о естественных источниках витамина Д:

• Проводите время на открытом воздухе, чтобы получить необходимое количество солнечного света. Но не забывайте об умеренности и защите кожи от ультрафиолета. 

• Регулярно добавляйте в свое меню продукты, богатые витамином Д: жирную рыбу, яичные желтки, молоко, сыр, сливочное масло, грибы.

Для записи и уточнения стоимости консультаций в нашей клинике можно позвонить нам по телефону, заполнить форму обратной связи на сайте или написать в мессенджеры.

Шум или звон в ушах (тиннитус) — это ощущение звука при отсутствии внешнего источника. Он может появляться в одном ухе или сразу в двух, быть постоянным или временным и сочетаться с головной болью. О том, как взаимосвязаны эти симптомы и что делать, если вас часто беспокоит шум в ушах, рассказал наш невролог-цефалголог Евгений Владимирович Носков. 

➡️ Почему шумит в ушах?

Нужно отметить, что тиннитус — это не самостоятельное заболевание, а симптом, который может указывать на другие состояния. Чаще всего шум в ушах вызван нарушениями со стороны уха, например, серной пробкой, воспалением среднего уха (отит), шумовой травмой, болезнью Меньера. Но бывают и комбинированные состояния, когда тиннитус сопровождает головную боль. Среди таких причин: 

➖Мигрень, при которой может возникать повышенная чувствительность к громким звукам и появляться звон в ушах.

➖Мышечное напряжение шеи и глотки может привести к головной боли напряжения, передаваться на мышцы, окружающие ухо, и вызывать тиннитус.

➖Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), бруксизм (скрежет зубами) могут вызвать как головную боль, так и ощущение шума в ушах.

➖Проблемы с сосудами: атеросклероз сонных или позвоночных артерий,  артериовенозные мальформации (отклонения), дуральные фистулы — нарушение сообщения между артерией и веной.

➖Психоэмоциональные факторы: стресс и тревога могут усугублять головную боль и тиннитус.

➖Опухоли центральной нервной системы и слухового нерва (шваннома), которые могут механически раздражать как сам слуховой нерв, так и центральный слуховой анализатор головного мозга.

➖Черепно-мозговая травма, в результате которой могут повредиться структуры, отвечающие за слух, и появиться звон в ушах.

➖Рассеянный склероз — аутоиммунное заболевание, поражающее оболочку нервных волокон в головном и спинном мозге.

➖Некоторые лекарства: аспирин, диуретики, химиопрепараты, антибиотики, психостимуляторы, в том числе кофеин.

➡️ Как связаны головная боль и тиннитус при дисфункции ВНЧС и бруксизме?

В своей практике при жалобах на шум в ушах чаще всего мы сталкиваемся с дисфункцией ВНЧС и бруксизмом. При этих состояниях комплекс симптомов, включая головную боль и тиннитус, может возникать из-за:

• близости сустава к среднему и внутреннему уху
• напряжения мышц околоушной области и глотки
• нарушения кровообращения
• раздражения нервов, включая слуховой нерв и тройничный нерв, который иннервирует лицо, челюсть и часть уха
• передачи боли по нервным путям в другие области головы

На какие еще признаки дисфункции ВНЧС нужно обратить внимание:

• боль в челюсти, ограничение движения
• щелчки и хруст в суставе при открывании или закрывании рта
• головокружение
• боль в ухе

➡️ Что делать, если часто болит голова и появляется шум в ушах?

Головная боль и тиннитус — это симптомы, которые требуют внимания невролога-цефалголога и иногда привлечения врачей других специальностей. Не нужно заниматься самолечением, постоянно пить обезболивающие — важно разобраться в первопричине и подобрать правильную терапию.

➡️ Основные шаги:

➖Отслеживать симптомы в дневнике головной боли: когда появляются, с чем сочетаются. Это поможет неврологу-цефалгологу поставить точный диагноз.    

➖Исключить ЛОР-заболевания: инфекции уха, болезнь Меньера, отосклероз и другие нарушения, которые могут быть причиной шума в ушах. Для этого назначают консультацию отоларинголога.

➖При необходимости пройти дополнительные обследования, например, в некоторых случаях может потребоваться МРТ с контрастным усилением.

➖При подозрении на проблемы с ВНЧС обратиться к специалисту для диагностики и грамотного лечения. В нашей клинике мы успешно лечим дисфункцию ВНЧС и бруксизм.


Для записи и уточнения стоимости консультаций в нашей клинике можно позвонить нам по телефону, заполнить форму обратной связи на сайте или написать в мессенджеры.

Хирургия мигрени не дает покоя ученым и лекарям не одно столетие: одним из первых методов лечения была трепанация черепа, ее делали, чтобы выгнать из головы злых духов. 

В 21 веке вновь заговорили о хирургии мигрени. Конечно, мечта каждого пациента с мигренью – провести операцию и забыть о мигрени навсегда. И есть люди, спекулирующие на этом желании. Как обстоят дела с хирургическим лечением мигрени сегодня?

В этом вопросе поможет разобраться к.м.н., врач-невролог, цефалголог, сооснователь нашей клиники Юлия Эдвардовна Азимова. 

Хирургия мигрени – метод, при котором с помощью операции чувствительные веточки тройничного и затылочного нервов освобождают от сжатия мышцами и их связками. 

Зачем это делают?

Считается, что у некоторых пациентов сдавление этих нервов может вызывать частые приступы головной боли.  

Однако, среди мирового сообщества специалистов по головной боли пока нет однозначной позиции в отношении хирургического «освобождения» ветвей нервов.

Большинство испытывает скепсис, и вот почему.  

Во-первых, речь не идет о полном излечении мигрени. Мигрень – генетически обусловленное заболевание. Приступ мигрени – каскад биохимических реакций в мозге, когда нарушается работа клеток, проводящих боль. Скальпель хирурга в этой ситуации бесполезен. Можно только убрать источник боли – зажатый нерв, но это лишь один из многих триггеров мигрени. То есть, чудесное исцеление нельзя объяснить с научной точки зрения. 

Во-вторых, все исследования, касающиеся хирургии мигрени, были проведены без соблюдения принципов доказательной медицины. Не делали сравнение с бутафорской процедурой (аналогом плацебо при манипуляциях). А ведь известно, что любая хирургическая манипуляция обладает самым мощным плацебо эффектом. После имитации хирургической операции улучшение головной боли наступает у 80-90% пациентов. У особо впечатлительных мигрень может и пройти!  

В-третьих, в этих исследованиях не было заслепления самих исследователей. Более того, исследователи были заинтересованы в положительных результатах.

Поэтому пока хирургия мигрени не входит в стандарт лечения мигрени ни в одной стране мира. А Американское общество головной боли даже рекомендует использовать этот метод только в рамках клинических исследований, но ни в коем случае не в лечебной практике.

Больше статей о головной боли читайте в нашем Телеграм-канале.

Принципы профилактики:
▫️Начинают её с небольшой дозировки препаратов и повышают постепенно, чтобы найти минимально эффективную дозу.
▫️Не следует быстро отказываться от препаратов, которые кажутся неэффективными. 2-3 месяца — это минимальный срок для для развития и оценки эффекта большинства профилактических лекарств. Дозу считают эффективной, если число дней с головной болью уменьшается вдвое или больше.
▫️Через 6-12 месяцев эффективного лечения препараты можно медленно отменить.
Чтобы оценить эффективность лечения нужно вести дневник головной боли.
▫️Цель профилактики – повысить качество жизни, а не ухудшить его, поэтому, если препараты переносятся плохо, препарат меняется на другой.

Больше статей о головной боли читайте в нашем Телеграм-канале.
⠀

Массаж — отличный способ расслабиться и избавиться от неприятных ощущений в теле. Но может ли он помочь при головной боли, и есть ли клинические доказательства его пользы? Об этом рассказала наш невролог-цефалголог Анна Сергеевна Баженова.

➡️ Что говорят клинические исследования о пользе массажа при головной боли

Принято считать, что массаж оказывает разное воздействие: он может расслаблять, восстанавливать, улучшать кровообращение, тонизировать. В настоящий момент всё больше становится понятно, что эти представления устаревшие и преувеличенные. Ученые изучили возможности массажа, в том числе и при головной боли.

Проводилось несколько  исследований в соответствии с принципами доказательной медицины. Некоторые из них показали, что массаж мягких тканей спины, шеи, головы с акцентом на триггерные точки этих областей может быть эффективен при головной боли напряжения за счет расслабления мышц и снижения стресса. Но количество участников исследований было ничтожно мало, чтобы сделать существенные выводы.

Данных об эффективности массажа при мигрени меньше, с множественными методологическими недостатками, а количество исследуемых, как правило, не превышает 100 человек. И результаты неоднозначные: некоторые  исследования отметили кратковременное снижение интенсивности головной боли в группе, получавшей массаж, другие показали только снижение количества приступов.

➡️ Когда от массажа лучше воздержаться?

В некоторых ситуациях массаж может не только не помочь, но и ухудшить состояние:

➖ При сильной головной боли, сопровождающейся тошнотой и/или рвотой, повышенной чувствительностью к прикосновениям.

➖ При воспалительных процессах или кожных заболеваниях в области массажа.

➖ Когда головная боль — это симптом другого серьезного заболевания (вторичная головная боль). В этом случае необходимо обратиться к врачу для диагностики и лечения основной болезни.

Важно, чтобы массаж проводил квалифицированный специалист. Также не нужно терпеть боль во время манипуляций, если вам некомфортно — лучше остановить сеанс.

Массаж может быть вашим личным триггером головной боли, а грубые мануальные техники — опасными. Например, есть  описание развития диссекции позвоночной артерии после домашнего применения портативного массажера.

➡️ Основные выводы

Массаж — это не лечение первого выбора при головной боли, и он не заменит медикаментозную терапию, особенно при мигрени. Чаще всего эффект от него временный и крайне индивидуальный у каждого человека.

Важно отметить, что существуют более эффективные методы лечения, но иногда, например, при головной боли напряжения, массаж может быть полезным дополнением.
Как правило, рекомендуя немедикаментозные способы профилактики или купирования головной боли, мы обязательно оговариваем, что их эффект несет скорее опосредованный характер, например, когда мама новорожденного ребенка выделяет время для себя и отдыхает от повышенной нагрузки.

Прежде чем записываться на массаж, рекомендуем проконсультироваться с врачом. Он проведет диагностику вашей головной боли, подберет наиболее подходящие методы терапии и подскажет, стоит ли включать массаж в план лечения.

Для записи и уточнения стоимости консультаций в нашей клинике можно позвонить нам по телефону, заполнить форму обратной связи на сайте или написать в мессенджеры.

Что такое менструальная мигрень? 

Это мигрень, при которой приступы возникают у женщин за два дня до начала менструации и в течение трёх дней после начала. По крайней мере – в двух циклах из трех. Так менструальную мигрень определяет III Международная классификация головных болей. 

У менструальной мигрени есть несколько видов. При «чистой» менструальной мигрени приступы возникают исключительно в начале менструации, и больше ни в какие другие фазы цикла.
При менструально-ассоциированной мигрени приступы бывают и во время других фаз.

Согласно классификации, «чистая» менструальная мигрень – это мигрень без ауры, хотя это – не исключительное правило, менструальная мигрень может быть мигренью с аурой [1, 7].

Что такое мигрень вообще?

Мигрень – это заболевание головного мозга (часто наследственное), при котором бывает очень сильная головная боль. Боль длится от 4 до 72 часов. Её сопровождают тошнота или повышенная чувствительностью к свету и звукам. Боль такая, что нарушает повседневную активность.

А менструальная мигрень часто встречается?

Да. Менструальная мигрень очень распространена. Это значимая медицинская проблема. Две трети женщин с мигренью отмечают, что во время менструации приступы проходят тяжелее. В начале цикла вероятность приступа в 2-3 раза выше обычного. Атаки, возникшие в этот период, бывают более тяжелыми и продолжительными [2].

Почему менструации утяжеляют течение мигрени?

Мигрень очень чувствительна к колебаниям уровня женских половых гормонов. Перед началом менструации резко падает уровень эстрогенов. Это запускает развитие приступа.
Доказательством этому служит тот факт, что большинство женщин не испытывают приступов мигрени до подросткового возраста. В детском возрасте соотношение мальчиков и девочек с мигренью одинаковое. А во взрослом возрасте распространенность мигрени среди женщин уже в три раза выше, чем у мужчин [3].

Как лечат менструальную мигрень

Двумя способами [6]:

1. снимают уже возникший приступ;
2. предотвращают новые приступы.

Как снять приступ менструальной мигрени

Снимать (купировать) приступы эффективнее всего со специфическими противомигренозными лекарствами – триптанами (читайте статью о них: Триптаны). Ещё могут быть эффективны нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), о них можно прочитать тут: Нестероидные противовоспалительные средства) и препараты эрготамина.

Как предотвратить приступ менструальной мигрени

Препараты для профилактики назначают за 1-2 дня до наиболее вероятного дня приступа. Этот вид профилактического лечения называется «мини-профилактика». Для неё используются триптаны, НПВС и препараты магния. Все они эффективны, если их назначают непосредственно перед началом приступа, и лечение продолжается 5-7 дней.

Гормональная терапия дает противоречивые результаты. Некоторые женщины отмечают, что когда менструации останавливают при помощи оральных контрацептивов или современных внутриматочных систем, проходит и мигрень [4]. Предотвращение падения уровня эстрогенов с помощью эстроген-содержащих гелей и пластырей показало положительный эффект в профилактике менструальной мигрени в нескольких небольших исследованиях [5].

Менструальная мигрень может отражать нарушения гормональной регуляции. Это заболевание очень распространено и сильно снижает качество жизни, но решения всегда есть. Не терпите боль, обратитесь к врачу!

Больше статей о головной боли читайте в нашем Телеграм-канале.

Литература:

1. Международная классификация головных болей 2-ое издание (полная русскоязычная версия)»., 2006, 380 с.
2. Табеева Г. Р. «Менструальная мигрень». // Рос. мед. журн. 2008, т. 16, № 4, c. 195–199.
3. Табеева Г. Р. Громова С. А. «Эстрогены и мигрень». // Неврологический журнал. 2009. № 5, с. 45–53
4. Allais G., Castagnoli Gabellari I., et al. «Oral contraceptives in migraine therapy». // Neurol Sci. – 2011. – v.32. - Suppl 1. - S135-139.
5. Almén-Christensson A., Hammar M., Lindh-Åstrand L., et al. «Prevention of menstrual migraine with perimenstrual transdermal 17-β-estradiol: a randomized, placebo-controlled, double-blind crossover study». // Fertil Steril. – 2011. – v.96. – p.498-500
6. MacGregor E.A. «Prevention and treatment of menstrual migraine». // Drugs. – 2010. – v.70. – p.1799-818.
7. Rothrock J.F. «Oral triptan therapy». // Headache. – 2009. – v.49. – p.1399-1400

Photo by Polina Zimmerman from Pexels